Болезнь Аддисона у собак

Что делать: как лечить больную кошку

Если вы заметили, что у кота выпадает шерсть и на этих участках воспалена кожа, имеются язвочки и наросты или поражена слизистая оболочка, не медлите с визитом к специалисту. Врач-ветеринар, исключив другие заболевания, многие из которых могут быть заразными или опасными для питомца, поставив диагноз «эозинофильная гранулема», даст соответствующие рекомендации.

Знаете ли вы? Считается, что домашняя кошка в том виде, в котором мы ее знаем, появилась около 12 миллионов лет тому назад.

Возникает гранулема зачастую как аллергическая реакция на контактные (химия, укус) или внутренние (питание или другое принятое внутрь вещество) раздражители. Исходя из этого, прежде всего, корректируют рацион кота: сажают на диету при натуральном питании, исключают новый корм и возвращаются к старому, останавливают выбор на лечебном гипоаллергенном корме и тому подобное.

Если у кошки имеются блохи, клещи или другие паразиты, ее нужно как можно скорее от них избавить, прежде чем лечить с помощью препаратов, поскольку именно насекомые сплошь и рядом являются причиной эозинофильной гранулемы. Эта процедура в наше время проводится достаточно быстро и эффективно с помощью современных средств по указанной в инструкции схеме. Обработке также подлежат предметы, с которыми животное чаще всего контактирует: его игрушки, спальное место — это минимум. Желательно подвергнуть санитарной процедуре весь дом или квартиру, то есть всю среду обитания.

В соответствии с формой заболевания, степенью и тяжестью поражения, весом кошки и состоянием ее организма врач персонально для нее разрабатывает схему лечения:

• Язвочки и другие внешние проявления на коже обрабатываются кортикостероидами вроде мази «Лоринден С».
• Для предотвращения присоединения бактериальной инфекции, которая значительно ухудшит состояние организма и усложнит течение болезни, животному назначают антибиотики широкого спектра на длительный срок от 2 до 3 недель.
• Антигистаминные препараты назначают для того, чтобы наступила ремиссия: «Преднизолон» в дозировке 2 мг на килограмм дважды в сутки или «Метилпреднизолон ацетат» в количестве 4 мг на каждый килограмм веса кошки в течение 2-3 недель.

Важно! Профилактикой эозинофильной гранулемы является устранение аллергенов, своевременное избавление животного от паразитов, разумный подход к питанию любимца.

В случае неэффективности назначенных антигистаминных препаратов врач может их заменить другими, например «Дексаметазоном». Если он также не помогает, есть смысл уточнить диагноз, и в случае его подтверждения, предполагая аутоиммунную причину, назначить «Доксициклин», «Циклоспорин» и другие средства в соответствии со схемой.

Иногда симптоматическое лечение может быть и вовсе не назначено, например, в случае, если у кошки одна-две маленькие ранки, не причиняющие ей никакого беспокойства и не прогрессирующие. В этом случае ветеринар после уточнения диагноза может принять решение ограничиться профилактикой и наблюдением.

Чтобы уберечь своего питомца, советуем узнать о таких заболеваниях кошек как: эпилепсия, перитонит, гингивит, пиометра, мастит, токсокароз, власоеды, микоплазмоз, коронавирусная инфекция, демодекоз, эпифора, кальцивироз, мочекаменная болезнь

Симптомы болезни Аддисона

Болезнь Аддисона сопровождается повышением уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ), вместе с альфа-меланоцитостимулирующим гормоном, обусловливающим потемнение кожных покровов и слизистых оболочек – отличительный признак болезни Аддисона, в связи с чем ее также называют «бронзовой».

Вторичная недостаточность коры надпочечников обусловлена недостаточностью железы головного мозга – гипофиза; в отличие от первичной никогда не сопровождается потемнением кожи.

Проявления болезни Аддисона складываются из признаков недостаточного выделения гормонов надпочечниками. Преобладание тех или иных проявлений определяется длительностью заболевания.

• Потемнение кожи и слизистых оболочек (при первичной недостаточности) часто на месяцы или годы опережает остальные проявления. Потемнение кожного покрова обусловлено постоянной стимуляцией кортикотрофов. Возможно одновременное наличие витилиго (осветление кожного покрова в хаотичных зонах) вследствие аутоиммунного разрушения меланоцитов, клеток, отвечающих за окраску кожи.
• Выраженная слабость (в первую очередь мышечная), утомляемость, снижение массы тела, плохой аппетит.
• Понижение артериального давления (гипотония), что сопровождается головокружением. Также в связи с пониженным артериальным давлением пациенты отмечают плохую переносимость холода.
• Признаки поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, эпизодическая диарея.
• Возможны психические расстройства (депрессия, психоз).
• Усиление вкусовой, обонятельной, слуховой чувствительности; возможно появление непреодолимого желания соленой пищи.

Адреналовые (надпочечниковые) кризы

Адреналовый криз – остро развивающееся состояние, угрожающее здоровью и жизни пациента, сопровождающееся резким снижением уровня гормонов надпочечников в кровеносном русле или внезапным повышением в их потребности при условии, что функция органов нарушена.

Причины адреналового криза:

• Стресс: острое инфекционное заболевание, травмы, оперативное вмешательство, эмоциональное перенапряжение и другие стрессовые воздействия. Адреналовые кризы в этих ситуациях провоцирует отсутствие адекватного повышения доз гормональной заместительной терапии.
• Двустороннее кровоизлияние в надпочечники.
• Двусторонняя эмболия надпочечниковых артерий или тромбоз надпочечниковых вен (например, при проведении рентгеноконтрастных исследований).
• Удаление надпочечников без адекватной заместительной терапии.

Проявления адреналового криза:

• понижение артериального давления,
• боли в животе,
• рвота
• нарушения сознания.

Оглавление

• Болезнь Аддисона-Бирмера
• Болезнь Аддисона – этиология, патофизиология, симптомы, лечение
• Дифференциальная диагностика болезни Аддисона

Болезнь Аддисона-Бирмера

Болезнь Аддисона-Бирмера или бронзовая болезнь – хроническое заболевание надпочечников при котором гормоны (кортизол, альдостерон и половые гормоны) синтезируются в недостаточном количестве. Заболевание чаще встречается у представителей возрастной группы 20-40 лет обоих полов. Болезнь может иметь острую и хроническую форму. В острой форме разрушение коры надпочечников происходит быстро – чаще всего причиной подобного состояния становятся травмы, кровоизлияния. Хроническая форма – результат аутоиммунного поражения.

Болезнь Аддисона – этиология, патофизиология, симптомы, лечение

Наиболее распространенными причинами Аддисонового заболевания являются генетические патологии, аутоиммунные поражения, опухоли, ВИЧ, туберкулез. Болезнь Аддисона у ребенка, взрослого имеет специфические проявления – среди главных признаков:

• потеря эластичности кожи, истончение, бледность слизистых оболочек, также может появляться пигментация на кожных покровах;
• прекращение менструального цикла, импотенция у мужчин;
• нарушение сердечного ритма, гипотония, уменьшение силы, частоты сокращений сердца;
• гастрит, рвота, тошнота, диарея, также могут появляться язвы в желудке, двенадцатиперстной кишке.

Основной причиной гиперпигментации при болезни Аддисона-Бирмера (бронзового заболевания) является адренокортикотропный гормон, который схож строением с меланостимулирующим гормоном, отвечающим за пигментацию. При нормальном функционировании организма адренокортикотропный гормон стимулирует надпочечники. Надпочечники отвечают за выработку половых гормонов, поэтому при их неправильном функционировании у пациентов наблюдаются гипотиреоз, нарушения со стороны половой системы, поэтому при болезни Аддисона беременность может не наступить. Болезнь Аддисона приводит к обезвоживанию организма, так как за регуляцию водно-солевого обмена отвечает альдостерон – при нехватке этого гормона уровень калия повышается, а хлор, натрий выводятся с жидкостью, что приводит к понижению артериального давления, сухости кожи, невротическим и прочим нарушениям. Таким образом, заболевание негативно влияет практически на все органы и системы.

Так как надпочечники отвечают за выработку всех важных гормонов, лечение направлено на подбор оптимальной заместительной терапии. Пациент принимает минералокортикоиды, глюкокортикоиды синтетического происхождения в индивидуально подобранной дозировке. Чаще всего терапия начинается с минимальных доз препаратов – постепенно увеличивая дозировку, состояние пациента стабилизируется, органы и системы начинают функционировать нормально. Так, при правильно подобранной дозе, количество синтетических гормонов доводится до уровня физиологической нормы. Также, чтобы нормализовать электролитный баланс, восполнить объем жидкости, может вводиться физраствор внутривенно. В процессе лечения осуществляется контроль за массой тела, артериальным давлением. Такое заболевание, как болезнь Аддисона, требует своевременного определения и получения грамотной терапии – профилактика патологии невозможна. Если вы заметили у себя, детей, близких признаки заболевания (гиперпигментация, повышенный калий и прочие), то не стоит сразу связывать их с болезнью Аддисона. Причины разного рода нарушений могут иметь другую этиологию, поэтому стоит обратиться к специалисту, сдать анализы. Если вам нужна хорошая клиника в Киеве, то стоит обратиться в Verum.

Дифференциальная диагностика болезни Аддисона

Специалисты дифференцируют заболевание Аддисона с другими заболеваниями, среди которых гиперплазия надпочечников, вторичная надпочечниковая недостаточность, адренолейкодистрофия, полиэндокринный синдром 1 и 2 типов. При подозрении на болезнь Аддисона осуществляется лабораторная диагностика – пациенту необходимо сдать общий анализ, биохимию крови, анализ мочи. Чаще всего наблюдается повышенный гематокрит, калия, сниженный уровень натрия, кетостероидов, оксикетостероидов. Также для постановки диагноза могут быть назначены такие виды исследований, как КТ, МРТ, рентген. Качественная диагностика и эффективное лечение болезни Аддисона осуществляется в клинике Verum (Киев)

Основная причина тяжелых осложнений – несвоевременное лечение, поэтому важно регулярно проходить чекап организма.

Группы риска: какие породы наиболее подвержены заболеванию?

Синдром Кушинга-Иценко может развиваться у собак абсолютно любой породы. Однако статистика показывает, что наибольшему риску подвержены:

• бостон-терьеры,
• пудели,
• немецкие овчарки,
• боксеры,
• терьеры,
• бигли,
• ретриверы,
• таксы.

Спонтанный гиперадренокортицизм, вызванный опухолью в гипофизе, обычно встречается у маленьких собачек, вес которых составляет не более 20 кг (75% случаев). Особую группу риска составляют кастрированные и стерилизованные животные. Они больше остальных подвержены этому заболеванию, при этом симптоматика проявляется быстрее. Между полом и развитием гиперадренокортицизма связь не установлена. Исследования по этому вопросу ведутся до сих пор, но статистика показывает: и самцы, и самки одинаково подвержены этой болезни.

Рентгенологическое исследование

При эндокардиозе размер сердца варьирует от нормального до левосторонней или генерализованной кардиомегалии (рис. 5, 6). На увеличение левого предсердия в боковой проекции указывает дорсальное смещение дистальной четверти трахеи и расщепление главных бронхов; дорсовентральная проекция показывает акцентуирование угла между главными бронхами;  двойная тень в позиции шесть часов, где каудальный край предсердия продолжается вне рамок левого желудочка, и выпячивается левый атриальный придаток в позициях от одного до трех часов. При развитии левосторонней сердечной недостаточности  легочные вены шире, чем сопровождающая легочная артерия; воздушные бронхограммы являются типическими, но не патогномоническими для кардиогенного отека легких. В основном, застой и отек являются перихилярными, по всему полю легких, эвентуально показывающие изменения.

Лечение болезни Аддисона

Лечение состоит из жидкостной терапии, нормализации
электролитного состояния, контроля кровотечения ЖКТ и возмещения
глкжокортикоидов/минералокортикоидов.

Жидкостная терапия:

• Корректируют гнповолемию: вводят 0,9 % NaCl в шоковой
  дозе (30-90 мл/кг быстро), чтобы увеличить сосудистое пространство и обеспечить
  NaCl. К&чий не вводят (у животного гиперкалиемия).
• Восстанавливают кислотно-щелочной баланс: коррекция
  гиповолемии и обезвоживания восстанавливает большую часть кислотно-щелочного
  баланса.
• Корректируют гиперкалиемию путем регидратации
  животного и стабилизации кислотно-щелочного баланса.

Вводят кортикостеоидыпосле проведения стимулирующей пробы с
АКТГ для подтверждения диагноза болезни Аддисона. Используют стероиды с быстрым
началом действия, такие как дексаметазона натрия фосфат или преднизолона натрия
сукцинат. Дсксаметазон не оказывает влияния на результаты стимулирующей пробы с
АКТГ.

• Дексаметазон SP 2-4 мг/кг в/в.
• Преднизолона натрия сульфат (солудельта):30 мг/кг в/в.
• Гидрокортизон (2,4 мг/кг в/в медленно) оказывает минералокортикоидное действие.                           

Вводят минералокортикоиды при первичной болезни Аддисона:

• Flourinef (флудрокортизон): 0,02 мг/кг вн, разделенный на два приема.
• Дезоксикортикостерона пивалат (ДОКП): 2,2 мг/кг в/м каждые 25 дней.

Лечат кровотечения желудочно-кишечного тракта с помощью
средств, защищающих ЖКТ, и переливания крови при необходимости.

Пациента отправляют домой, назначив ему преднизолон или преднизон (2,5—10 мг на собаку, внутрь, каждый день или через день). Если доза незначительная, будут наблюдаться признаки поражения ЖКТ. Животные с болезнью Аддисона имеют недостаточный ответ на стресс. Если будет известно, что животное ожидают стрессовые ситуации (например, планируется путешествие), увеличивают дозу преднизолона заранее. Минералокортиконды: вводят Флуринеф (флудрокортизон) или ДОКП. Если имеется ятрогенная болезнь Аддисона, постепенно снижают дозу преднизолона. Количество времени, в течение которого снижают дозу, зависит от длительности развития болезни.

Видео-лекция об гипоадренокортицизме у собак

Используемые в статье термины

• глюкокортикоиды – группа гормонов, вырабатываемых надпочечниками, Коктизол  — один из них;
• тахипноэ – увеличение частоты дыхания;
• экзогенный кортизон – дополнительное количество кортизона, введенного в организм собаки, как правило, в курсе лечения, через рот или инъекциями;
• брадикардия – аномально медленный сердечный ритм, слишком медленный пульс;
• катаболический стероид – кортизол или его аналог с точки зрения воздействия на организм;
• полиурия – повышенное количество выделяемой мочи;
• анаболический стероид – обладает обратным действием относительно катаболических. Тестостерон (половой гормон самцов) является наиболее распространенным из этой группы;
• полидипсия – повышенное стремление к питью, жажда;
• гиперкалиемия – высокий уровень калия в крови;
• тахикардия – анормально быстрый сердечный ритм;
• минералокортикоиды, или минералокортикоидные гормоны – вещества, участвующие в регуляции натрия и калия в организме;
• гипогликемия – низкий уровень глюкозы (сахара) в крови;
• ятрогенная причина – ответная реакция или обстоятельство, происходящее в результате человеческого вмешательства в функциональность организма животного;
• гипонатриемия – низкое содержание уровня натрия в крови;
• АКТГ – адренокортикотропный гормон;
• атрофия – ненормальное уменьшение органа в объеме, вопреки его физиологически нормальным размерам;
• адреномегалия – увеличение надпочечников;
• анемия, или малокровие – низкое содержание эритроцитов в плазме крови;
• микрокардия – маленькое сердце;
• Азотемия – повышенное содержание в крови креатинина и АМК.  

Симптомы и диагностика болезни Аддисона у собак

Заболевание чаще диагностируется у молодых собак. Патологический процесс в организме развивается очень медленно, представляет собой вялотекущую болезнь. Симптомы патологии выражены не ярко и проявиться могут спустя несколько лет от начала развития заболевания.

Трудность в постановке диагноза на основе клинических проявлений состоит в том, что гипоадренокортицизм не имеет четкой, характерной для него симптоматики. У животного возникают приступы апатии, вялости и даже летаргии.

Возможно нарушение работы пищеварительного тракта. Молодые животные отстают в росте, наблюдается обезвоживание и крайняя степень истощения.

Определить истинную причину проявлений у домашнего питомца сложно, так как большинство заболеваний гепаторенальной системы и желудочно-кишечного тракта имеют схожую клиническую картину с синдромом Аддисона. С точки зрения эндокринологии, заболевание представляет собой достаточно распространенное явление, а в общей практике ветеринарных специалистов, болезнь регистрируется редко.

Проявление характерных признаков заболевания, зависит от индивидуальных особенностей организма собаки и факторов, спровоцировавших гипоадренокортицизм. На пике своего развития, болезнь проявляется более яркими клиническими признаками.

Резкая нехватка минералкортикоидов провоцирует развитие электролитных нарушений, таких как:

• резкое повышение давления крови в артериях;
• замедление пульса и частоты сердечных сокращений;
• дефицит объема циркулирующей по организму крови.

Нехватка глюкокортикоидов приводит к снижению уровня глюкозы в крови. Равный дефицит минералкортикоидов и глюкокортикоидов, приводит к объединению симптомов.

У животного может повышаться артериальное давление, возникает гиповолемия и замедление частоты сокращений миокарда.

Аддисонов криз или же пиковое состояние организма на фоне синдрома, проявляется следующими характерными признаками:

• развитие хронической диареи и извержений желудочного содержимого (каловые массы темного цвета);
• обезвоживание организма;
• снижение артериального давления;
• брадикардия;
• анорексия;
• признаки мышечного тремора;
• полидипсия (сильная жажда);
• полиурия, развивающаяся на фоне повышенной жажды;
• вялость и апатия животного.

Самым характерным симптомом синдрома Аддисона является гиповолемический шок. Это состояние, обусловленное резким сокращением общего объема циркулирующей по организму крови. Развивается на фоне диареи и рвоты.

Организм включает компенсаторные механизмы, направляя необходимую кровь исключительно в жизненно важные органы, исключая, тем самым, периферию.

Дли диагностики заболевания и постановки точной причины развития болезни Аддисона у собаки, необходимо тщательное проведение исследований. Постановка диагноза включает в себя общий клинический осмотр и сбор анамнеза. Назначаются общий и биохимический анализы крови. Необходимо проведение и ультразвуковой диагностики органов, расположенных в брюшной полости.

Метод диагностики, относящийся к специфическим, является стимулирующая проба с адренокортикотропином. Дифференциальная диагностика проводиться для исключения патологических изменений пищеварительного тракта, мочевыделительной и половой системы, нервной системы, патологий сердца и сосудов. Необходимо проведение специфических исследований для определения возможного инфекционного агента в организма.

Дополнительными методами диагностики при постановке диагноза синдрома Аддисона у собаки, являются:

• магнитно-резонансная томография;
• ультразвуковое исследование желудка и кишечника;
• биохимический анализ на содержание желчных кислот;
• рентгенографическое исследование органов брюшной полости;
• электрокардиограмма.

На основании полученных врачом результатов лабораторных и инструментальных исследований, разрабатывается индивидуальная схема лечения, заключающаяся в гормонозаместительной терапии.

Сроки лечения и прогноз, врач сможет озвучить только после полного обследования и определения степени запущенности патологического процесса.

Самые распространенные патологии:

1. Болезнь Аддисона, туберкулез и врожденная дисфункция надпочечников. В этом случае среди симптомов человек будет отмечать у себя быструю усталость и утомляемость, снижение работоспособности, слабость в мышцах. Вес будет постепенно уменьшаться, а тяга к жизни пропадать. Пациент становится пассивным, перестает радоваться жизни. При хронической недостаточности отмечается усиленная пигментация кожи в местах, где натирает одежда, становятся явно видны ореолы сосков, потемнения вокруг ануса. У больных на ранних стадиях отмечается пониженное артериальное давление. Могут быть боли в животе неясной этимологии, проявляться язвенные и другие заболевания ЖКТ. У женщин менструации становятся скудными, но длительными, вплоть до прекращения.
2. Гипоитуитаризм и пангипопитуитаризм. Больные страдают резкими апатическими состояниями, вплоть до того, что не могут заставить себя встать с кровати по нескольку дней. Наблюдается сильное снижение массы тела, кожа становится сухой, шелушится, трескается, волосы будут ломкими и безжизненными, начинают выпадать. Утрата волосяного покрова наблюдается не только на голове, но и на половых органах, в подмышечных впадинах. Пропадает половое влечение, снижается пигментация сосков у женщин, происходит атрофия яичек у мужчин.
3. Снижение уровня гормонов щитовидной железы. Самым распространенным заболеванием становится гипотиреоз, в совокупности с падением гормона кортизола в крови наблюдаются опасные для жизни состояния, до комы. Может наблюдаться тошнота и рвота, боли в животе, диарея, пониженная выработка желудочного сока и других секретов ЖКТ.
4. Синдром Нельсона и ятрогенные заболевания. Проявляются нервозностью, нарушениями зрения, продуцируются опухоли в гипофизе. Пациенты с такими заболеваниями мнительны, быстро выходят из состояния эмоционального равновесия, подвержены депрессиям, тревогам и страхам.
5. Адреногенитальный синдром. Это заболевание характеризуется повышенной выработкой мужских гормонов в организме людей обоих полов. При этом оно провоцирует рост грубых волос на лице, теле по мужскому типу.

Среди других заболеваний можно назвать опасные инфекционные болезни: СПИД, туберкулез и др. Снижение кортизола может вызвать длительный прием стероидных препаратов, а также кровоизлияния в надпочечники из-за повреждения сосудов физиологической или механической природы, гепатиты и цирроз печени.

В любом случае, когда наблюдаются эти симптомы необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Большинство заболеваний легко излечимы на ранних стадиях, не потребуют длительных и дорогостоящих процедур.

Ярко выраженные симптомы пониженного кортизола

Стоит посетить врача, в случаях если наблюдаются:

• плохой аппетит и резкое снижение веса;
• низкая трудоспособность;
• кружится голова, начались обмороки;
• присутствует частая тошнота, рвота, диарея;
• боль в животе неясной локализации;
• постоянно хочется соленого;
• на коже проступают пигментные пятна;
• падает тонус мышц;
• частые перепады настроения, депрессия, апатия, тревожность.

Если есть один или несколько подобных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к специалисту.

Повышение: причины и клинические проявления

Высокий уровень кортизола в крови положительно сказывается на работе организме только тогда, когда не превышает верхних границ нормы. Это связано с его физиологическими функциями. Если гидрокортизон низкий — все биологические процессы замедляются, организм как будто впадает в спячку. При повышении происходит наоборот. Постоянное состояние стресса негативно сказывается на работе абсолютно всех органов и систем организма. Однако в отличие от пониженного, повышенный уровень гормона кортизола в крови могут вызвать вполне жизненные причины:

• длительный прием кортикостероидов;
• беременность и роды;
• очень сильное и длительное эмоциональное перенапряжение;
• гипертиреоз, нарушение работы щитовидной железы;
• лишний вес;
• длительный и частый отказ от пищи вне зависимости от причин;
• изнуряющие физические нагрузки, тренировки;
• употребление кофе, энергетиков;
• поликистоз яичников;
• прием алкоголя, курение, наркотики;
• некоторые лекарственные препараты: верошпирон, оральные контрацептивы.

Среди резко негативных патологических состояний следует выделить болезнь Иценко-Кушинга, новообразования гипофиза и коры надпочечников.

Прогноз по заболеванию

Если обращение владельца собаки произошло на первых этапах появления клинических признаков дискоспондилита – прогноз благоприятный. Так удается быстро убрать причину деформации диска, не дать развиться необратимым процессам в костных структурах

В запущенных случаях прогноз от осторожного до неблагоприятного – не исключены длительные компрессии спинномозговых структур, парезы, параличи

Если у Вашей собаки есть предрасположенность к дискоспондилиту, вы заметили, что появились характерные неврологические признаки или питомец ведет себя нестандартно – не медлите! Позвоните в ВЦ «РосВет» и запишитесь на обследование к врачу-неврологу (хирургу) по телефону: +7 (495) 256-11-11, круглосуточно.

Заключение

Гиповолемический шок у собаки даёт хозяину всего несколько минут для доставки животного к ветеринарному специалисту. Чтобы любым способом избежать этого страшного состояния, заблаговременно отвезите собаку на обследование, если вышеописанная симптоматика совпадает с клиническими проявлениями у вашего питомца.

http://www.spbvet.info/arh/detail.php?ID=212http://infovet.ru/lib/endokrinologia/bolezn-addisona-odna-iz-samykh-rasprostranyennykh-patologiy-endokrinnoy-sistemy-sredi-molodykh-sobak/http://puppy.plus/zdorovie/bolezni/endokrinnye/addison.html